Dr n. med. Ryszard Maranda - Specjalista Urolog

Gabinety urologiczne w Tuszynie i Łodzi

Centrum Urologii Maranda Tuszyn

spółka jawna

adres: ul. Polna 16/20
(Na terenie Kliniki Inventiva - Tuszyn
telefony kontaktowe: 601­ ­324 564
wtorki: 15.30 - 18.00 | piątki: 15.30 - 18.00

Konsultacje po uprzednim ustaleniu terminu wizyty.

Gabinet Urologiczny Łodź

adres: ul. Tatrzańska 42/44 Na terenie apteki "Rosa".
telefony kontaktowe: 601­ ­324 564
poniedziałki: 17.00 - 19.00 | czwartki: 15.00 - 18.00

Terapia BCG jako leczenie uzupełniające w leczeniu chorych na raka pęcherza moczowego

Email Drukuj

Za odkrywcę tej metody, uważa się Moralesa, który w 1976 roku ogłosił pierwsze wyniki zastosowania, podanego dopęcherzowo BCG, w raku pęcherza, u człowieka. (Pierwsze doniesienia Holmgrena (Szwecja), o sukcesach związanych z użyciem preparatu BCG w leczeniu raka pęcherza u 28 pacjentów zostały zignorowane).

Od wprowadzenia  polskiego preparatu BCG w Polsce, minęły już  ponad 23 lata

Wyprodukowany w Wytwórni Surowic i Szczepionek w Lublinie preparat BCG – szczep Moreau, do leczenia powierzchownych raków pęcherza moczowego, powstał inicjatywy Profesora Ludwika Jerzego Mazurka.

Rys historyczny:

BCG zostało wyodrębnione przez Alberta Calmette i Kamille Guerin  w 1921 roku, po 13 latach pracy i 230 pasażach zjadliwego szczepu bydlęcego Mycobacterium bovis na ziemniaku z glicerolem i żółcią. Szczepionka została użyta po raz pierwszy w 1921 roku w celach zapobiegawczych. Podana była doustnie dziewczynce urodzonej w rodzinie z prątkującą gruźlicą płuc.  W 1928 roku specjalna komisja powołana przez Ligę Narodów orzekła, że szczep BCG jest bezpieczny dla człowieka i może być stosowany w profilaktyce gruźlicy jako szczepionka. Wszystkie szczepy BCG, z których produkowane są obecnie szczepionki w różnych krajach, pochodzą od macierzystego szczepu Calmette-Guerin.

Wieloletnie pasażowanie szczepu w odmiennych warunkach, w różnych krajach doprowadziło do różnic natury fenotypowej i genotypowej pomiędzy szczepami, z których produkuje się szczepionki. Różnice te dotyczą głównie zdolności rozmnażania się w narządach zwierząt laboratoryjnych tj. resztkowej zjadliwości, wytwarzania alergii, czasu trwania odporności poszczepiennej i budowy morfologicznej. Odmiany te noszą nazwę podszczepów np. brazylijski, duński, japoński, francuski (lub o bardziej popularnych nazwach Tice, Moreau, Connaught, Japonese, Pasteur).

W czterdzieści lat po zastosowaniu BCG w profilaktyce gruźlicy, Freund odkrył jej wyraźny efekt stymulujący odpowiedź immunologiczną organizmu. W roku 1959 badacze zaczęli oceniać BCG w procesie hamowania wzrostu guza na modelach zwierzęcych. Dało to podstawę do klinicznych prób zastosowania tego preparatu u ludzi chorych na czerniaka złośliwego, ostrą i przewlekłą białaczkę granulocytową, raka piersi i raka jajników.

Najlepsze rezultaty uzyskano jednak u ludzi, tylko w powierzchownym raku pęcherza moczowego.

Mechanizm działania.

Dopęcherzowe stosowanie BCG ma na celu zniszczenie pierwotnego guza (efekt leczniczy), lub opóźnienie czy zapobieżenie kolejnym jego nawrotom (profilaktyka). Podczas gdy skuteczność BCG w leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego była obserwowana przez wielu badaczy, to specyficzny mechanizm działania BCG jest ciągle w większości nieznany. Wiele badań wskazuje, że za całość reakcji immunologicznych na BCG odpowiedzialne są wielorakie czynniki. Większość autorów wysuwa hipotezę, że odpowiedź antyguzowa wymaga połączenia, zatrzymania i tzw. internalizacji bakterii, po której następuje wzbudzenie właściwej odpowiedzi immunologicznej. (w internalizacji pomagają dwa mechanizmy: pierwszy przejście przez barierę uszkodzoną w wyniku guza i/lub operacji oraz drugi – transportu aktywnego. Obecność jednej z form wejścia nie wyklucza udziału drugiej).

Mechanizmy działania BCG mogą być podzielone na dwa rodzaje:

Zdarzenia inicjujące i zdarzenia efektorowe.

Mechanizmy efektorowe polegają na efektach antyguzowych wywołanych immunologicznie oraz na procesach nieimmunologicznych.

Zdarzenia inicjujące są niezbędne dla wzbudzenia odpowiedzi antyguzowej na zasadzie kontaktu (przystawania) antygenu z powierzchnią tkanki pęcherza. Bakterie łączą się i są utrzymane dla immunologicznego rozpoznania (przy braku przystawania, immunologiczne reakcje w formie wzbudzenia odporności na BCG i działanie antyguzowe nie zostały zaobserwowane). Mechanizm ten jest prawdopodobnie wzbudzany przez  fibronektynę i glikozoaminoglikany.  Badania przeprowadzone na myszach wykazały, że wstępnym krokiem dla zatrzymania BCG w pęcherzu, jest przystawienie go do powierzchni pokrytych fibronektyną. Jest to również konieczne dla inicjacji późniejszej odpowiedzi antyguzowej. Na nienaruszonej powierzchni śluzówki pęcherza matryca fibronektynowa nie jest zwykle znajdowana, natomiast znajduje się w błonie podstawnej i błonie podśluzowej. Warstwy te są odsłonięte podczas elektroresekcji lub koagulacji guzów pęcherza. Ponadto fibronektyna  jest związana ze skrzepem fibrynowym, który jest odkładany po traumatyzacji pęcherza. Przystawienie do powierzchni matrycy fibronektynowej może być zahamowane przez nasycenie powierzchni receptorów FN na prątkach, rozpuszczalną (monomeryczną) FN, która jest obecna w moczu w okresie pooperacyjnym (hamują ją również niektóre leki przeciwzakrzepowe np. Aspiryna)

W celu zredukowania tego efektu hamującego, stosuje się, jako optymalnego rozcieńczalnika dla BCG, neutralnego roztworu o pH 7 , 0,9% NaCl.

Mechanizmy nieimmunologiczne polegają ma bezpośrednim toksycznym efekcie BCG oraz uszkodzeniu komórek guza przez produkty mediatorów zapalenia, wzbudzone przy braku rozpoznania antygenowego.

Reakcje immunologiczne mogą być podzielone na dwa rodzaje:

Pierwszy jest bezpośrednim rozpoznaniem antygenów komórek guzowych, rezultatem którego jest produkcja cytotoksycznych limfocytów T (Tc), produkcja cytokinin z komórek wspomagających t (Th)lub ciał działających wybiórczo na guz.

Drugi, to zdarzenia wywołane przez cytokiny, zapoczątkowany prze rozpoznanie antygenów nieguzowych (np. antygeny BCG). Komórki guza mogą być zabite przez bezpośrednie rozpuszczenie za pośrednictwem komórek Tc lub T, które rozpoznają antygeny guzowe, lub przez cytokiny, które zarówno bezpośrednio zabijają komórki guzowe jak i aktywują inne krwinki białe o działaniu cytotoksycznym (np. tzw. NK – natural killer), które eliminują guz.

Najogólniej przyjmuje się, że mechanizm działania preparatu BCG polega na:

  • Nasileniu antygenowości guza
  • Aktywacji limfocytów B i wzroście przeciwciał przeciw BCG
  • Aktywacji makrofagów (histiocytów i monocytów)
  • Aktywacji limfocytów T i ich różnicowanie (T-null, T-killer, T-helper, T-supresor)
  • Produkcji czynnika TNF (czynnika martwicy guza)
  • Wzmożonej produkcji interleukiny L-2, która jest czynnikiem wzrostu i proliferacji    limfocytów T oraz induktorem gamma interferonu
  • Wzmożonej produkcji interferonu.

Metoda leczenia.

Od chwili ogłoszenia przez Moralesa swoich wyników, wielu urologów stosowało BCG do leczenia powierzchownych guzów pęcherza moczowego.

Stosowali oni nie tylko różne szczepy BCG, ale również różne dawki szczepionki oraz odmienne schematy ich podawania.

Powszechnie, z sukcesem używa się dopęcherzowo następujących dawek:

120 mg dla Armand-Frapier, RIVMi Connaught, 57-150 mg dla Pasteur, 50 mg dla Tice , 50 mg dla Japanese BCG i 50-100 mg dla Moreau.

Zasadniczo najczęściej używane są dwa schematy leczenia. Pierwszy tzw. schemat Moralesa, obejmujący 6- tygodniowy kurs indukujący (jedna wlewka dopęcherzowa co tydzień), drugi, trwający również 6 tygodni, z powtarzanymi kursami leczenia podtrzymującego co 3 miesiące. a następnie co pół roku. Ten schemat 3-letniego leczenia, obejmujący łącznie 27 wlewek był stosowany najczęściej w dużych, wieloośrodkowych prospektywnych badaniach klinicznych w USA jako tzw leczenie podtrzymujące.

Wlewkę z BCG wykonuje nie wcześniej niż po 14 dniach od pobrania wycinka  z guza lub śluzówki pęcherza, albo po elektroresekcji guza (TURT), podając dopęcherzowo przez cewnik zawiesinę prątka BCG, rozpuszczoną w 50 ml. 0,9% NaCl.

Jedna ampułka leku zawiera zwykle liofilizowaną zawiesinę żywych, atenuowanych (czyli pozbawionych złośliwości) prątków BCG - (Bacillus Calmette-Guerin), w 5 % roztworze  glutaminianu sodu, wysuszonych w wysokiej próżni ze stanu zamrożenia.

Należy PODKREŚLIĆ, ŻE LEK NIE ZAWIERA PRĄTKÓW GRUŹLICY, LECZ SZCZEPIONKĘ - PRĄTKI BCG.

Zawiesina zawiera zwykle ok. 7x106 jednostek koloniotwórczych w miligramie czyli 109 żywych cząstek na wlewkę.

Lek przygotowuje do zastosowania i podaje wykwalifikowany personel medyczny w następujący sposób:

Zawiesinę prątków BCG do podania dopęcherzowego moczowego przygotowuje się bezpośrednio przed wykonaniem zabiegu.

Ampułkę oraz pilniczek do jej nacięcia odkaża się dokładnie 70%  spirytusem. Zachowanie jałowości jest ważne, aby w trakcie przygotowywania preparatu uniknąć zanieczyszczenia inną florą bakteryjną.

Do ampułki zawierającej proszek dodaje się przy użyciu 5 ml  jałowej strzykawki 1 ml rozpuszczalnika (jałowy izotoniczny roztwór chlorku sodu). Kilkakrotnie delikatnie  aspiruje się i ponownie wypuszcza zawartość ampułki w celu uzyskania jednorodnej zawiesiny (unikać wstrząsania i spienienia zawiesiny). Następnie zawiesinę z ampułki pobiera się do jałowej 50 ml strzykawki i dodaje 49 ml jałowego izotonicznego roztworu  chlorku sodu.

Przez cewnik 12 – 14 Ch, przez cewkę moczową, należy opróżnić pęcherz z moczu. Następnie wprowadza się przez cewnik całą porcję (50ml) zawiesiny BCG, wykonując tę czynność powoli i podaje 5 ml jałowego fizjologicznego roztworu chlorku sodu, dla całkowitego opróżnienia cewnika z zawiesiny BCG.

Chory nie powinien pić płynów przez 3 - 4 godziny przed i 2 godziny po podaniu produktu. Po podaniu przez cewnik leku należy cewnik usunąć.

Podana zawiesina  BCG musi pozostać w pęcherzu moczowym przez 2 godziny,  w  tym czasie  chory zmienia  co 15 minut  pozycję ciała (na brzuch, na plecy i na boki), aby umożliwić dokładną penetrację leku,  a po 2 godzinach opróżnia  pęcherz. Chorzy z zaleganiem moczu powinni być po dwóch godzinach cewnikowani, celem usunięcia leku z pęcherza. Kurację powtarza się sześciokrotnie w odstępach tygodniowych, a następnie zaleca się stosowanie leczenia podtrzymującego co 3 miesiące jeden  raz  w  tygodniu  przez trzy kolejne tygodnie. ( lub wg schematu wprowadzonego przez Lamma i wsp.  przez trzy tygodnie w miesiącu 3,6, 12, 18, 24,30, 36)

W przypadku stwierdzenia nawrotu guza należy ponowić  kurację 6-tygodniową.

Uwagi.

Nie stosować u osób z nadwrażliwością na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Dopęcherzowe podawanie leku nie powinno być stosowane u osób:

  • z  wrodzonym lub nabytym defektem  układu odpornościowego,
  • leczonych  immunosupresyjnie (np. kortykosteroidami, cytostatykami lub radioterapią),
  • z aktywną gruźlicą lub inną chorobą wymagającą leczenia środkami  tuberkulostatycznymi,
  • z  zakażeniem układu moczowego, do czasu uzyskania jałowego posiewu moczu.
  • Lek nie może byś stosowany u kobiet w ciąży lub kiedy jest podejrzenie  ciąży.
  • Lek nie może być stosowany w okresie karmienia piersią.
  • W trakcie kuracji BCG powinno się ograniczać podawanie antybiotyków mogących działać bakteriobójczo na prątki, oraz podawanie pochodnych kwasu acetylosalicylowego (Aspiryna) i niektórych leków przeciwzakrzepowych.

Możliwe działania niepożądane

Skuteczność terapii BCG dla leczenia i profilaktyki w powierzchownym raku pęcherza, doprowadziła do wzrostu jej użycia na całym świecie. W wyniku tego, zwiększyła się także liczba i różnorodność komplikacji zaobserwowanych u pacjentów. Na zmniejszenie liczby powikłań wpływają według naszych obserwacji:

  • likwidacja infekcji nieswoistej przed wlewkami.
  • przestrzeganie 14 dniowego okresu od chwili zabiegu do momentu podania dopęcherzowego preparatu.
  • przestrzeganie dawki preparatu.
  • podawanie leków zmniejszających dolegliwości dyzuryczne,
  • zapewnienie swobodnego odpływu moczu z pęcherza.

Leczenie nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego preparatem BCG w  podaniach dopęcherzowych jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów, mogą jednak wystąpić  niepożądane objawy zarówno miejscowe jak i ogólne.

Najczęstszym powikłaniem są objawy zapalenia pęcherza moczowego, występujące zwykle po drugim lub trzecim podaniu preparatu. Częstomocz, krwiomocz,  bolesne parcie na mocz występujące w dniu  podania, ustępują zwykle po kilku godzinach.

Oprócz reakcji miejscowych mogą wystąpić reakcje ogólne jak: złe samopoczucie, krótkotrwały wzrost temperatury ciała (38oC – 39oC), dreszcze, nudności, bóle mięśniowe  i stawowe, biegunka, ból w okolicy narządów płciowych.

Objawy ogólne zwykle utrzymują się przez 1 - 3 dni.

Bardzo rzadko wyżej wymienione objawy zmuszają do przerwania  terapii i podania leków przeciwprątkowych.

Znane są również poważniejsze  niepożądane następstwa terapii, jak gruźliczopodobne zapalenie głębszych warstw ściany pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego i/lub najądrzy  z  tworzeniem  się ognisk martwicy serowatej.

Obserwowano też ogniska gruźliczopodobnej ziarniny w wątrobie i w płucach, stany zapalne gałki ocznej, oraz wysiękowe zapalenie stawów.

Leczenie powikłań.

U osób z ciężkimi objawami septycznymi oraz z zapaleniem stawów można zastosować 4 miesięczny schemat leczenia, przyjęty w leczeniu gruźlicy układu moczowego:

podając

- codziennie przez okres 2  miesięcy  trzy leki:   600 mg Rifampicyny, 5 mg/kg  m.c. Isoniazydu  oraz  25 mg/kg  m.c. Ethambutolu   (lub 1500 mg  Pyrazynamidu), a następnie trzy razy w tygodniu przez  kolejne  2 miesięc  dwa leki:

600 mg   Rifampicyny  i 10 mg/kg  m.c.  Isoniazydu.

U osób z zapaleniem gruźliczym  stercza lub utrzymującymi się stanami podgorączkowymi należy zastosować leczenie  sześciotygodniowe,  stosując  dwulekowe  podawanie  codziennie   - 600 mg  Rifampicyny  i  5  mg/kg  m.c. Isoniazydu.

Przy objawach  zapalenia stawów  konieczne  jest niekiedy  włączenie kortykosteroidów.

Wszystkie poważniejsze niepożądane następstwa dopęcherzowego stosowania BCG, zwykle ustępują po zastosowaniu czteromiesięcznej chemioterapii przeciwprątkowej.

U chorych z wymienionymi wyżej objawami uogólnionej infekcji, należy bezwzględnie przerwać leczenie preparatem BCG.

Monitorowanie pacjenta leczonego preparatem BCG

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pacjentowi śródskórną próbę tuberkulinową (PT, PPD) w celu oceny stopnia reaktywności immunologicznej chorego. W przypadku gdy odczyn skórny jest bardzo nasilony, lub przekracza 1 cm średnicy, (odczyn o średnicy powyżej 6 mm traktowany jest jako odczyn dodatni), należy odstąpić od planowanej immunoterapii preparatem BCG.

Po zakończeniu 6-tygodniowej kuracji należy ponowić śródskórną próbę tuberkulinową aby ocenić wpływ leczenia na ogólną reaktywność immunologiczną organizmu chorego. U części chorych ta reaktywność wyraźnie wzmaga się.

Standardowy nadzór nad chorym obejmuje cystoskopie kontrolne, które wykonuje się co trzy miesiące w okresie pierwszego roku obserwacji chorego (poczynając od ostatniego zabiegu TURBT), następnie co sześć miesięcy w okresie od dwóch do pięciu lat po elektroresekcji, a powyżej tego okresu –  zwykle raz w roku. Istotne jest przeprowadzanie badania cytologicznego osadu moczu między kontrolnymi cystoskopiami.

Urografię dożylną wykonuje się w zależności od potrzeby. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej zwykle raz w roku, a badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej – co 3 -6  miesięcy.

Wskazania do stosowania preparatu BCG i ocena wyników leczenia

Leczenie powierzchownego raka pęcherza moczowego polega przede wszystkim na przezcewkowej elektroresekcji guza. Wycięcie  przezcewkowe zmiany,  jest sposobem inicjującym leczenie, ale każdy chory po zabiegu wymaga dalszej, wieloletniej obserwacji. Kontrolne cystoskopie, badania cytologiczne osadu moczu lub popłuczyn z pęcherza moczowego,  mają to na celu wykrycie wznowy guza oraz określenie, czy kolejny nawrót wykazuje cechy progresji.

Za czynniki prognostyczne nawrotu guza uważa się:

- liczbę guzów stwierdzonych w chwili pierwszego rozpoznania
- wielkość guza (większe ryzyko nawrotu dla guzów o większym rozmiarze)
- zwiększenie stopnia anaplazji komórek guza (G)
- zwiększenie stopnia zaawansowania guza (T)                                                                             - częstotliwość nawrotów

Chorzy z pojedynczym, pierwotnym rakiem pęcherza moczowego, z niskim stopniem zaawansowania klinicznego i niskim stopniem złośliwości, u których ryzyko nawrotu raka jest niskie, są  kandydatami do obserwacji. U niektórych jednak chorych z tej grupy, pomimo radykalnej elektroresekcji guza pęcherza moczowego mogą wystąpić nawroty guza. Wzrost częstości nawrotów guza po TURBT, wzrost anaplazji komórek raka lub wzrost stopnia zaawansowania  miejscowego, stanowią wówczas wskazania do zastosowania BCG lub miejscowej chemioterapii. Szczególną postać raka przejściowokomórkowego stanowi guz pierwotny T1G3. Guzy o takich cechach patomorfologicznych (rak powierzchowny, o dużej anaplazji komórek), to raki o dużym potencjale  złośliwości onkologicznej.  Wielu urologów uważa, że tego rodzaju nowotwór stanowi wskazanie do radykalnego wycięcia pęcherza, jednak przed radykalnym wycięciem pęcherza, celowe jest poddanie chorego terapii BCG.

Wskazaniem do BCG terapii jest również wieloogniskowy rak Ta bez współistnienia lub ze współistniejącym CIS. Rak In situ, jest obarczony wysokim ryzykiem wystąpienia progresji choroby. Według statystyk, u około 54% chorych w ciągu 5 lat dochodzi do rozwoju raka naciekającego. Zatem obecność nawet niewielkich ognisk CIS stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia dopęcherzowego - immunoterapii, które jako leczenie inicjujące, ma szansę zastąpić radykalne wycięcie pęcherza. Wieloogniskowy, powierzchowny rak pęcherza moczowego (niezależnie od stopnia złośliwości histologicznej) - obarczony ryzykiem nawrotu i progresji - stanowi także wskazanie do adjuwantowego leczenia dopęcherzowego. Wśród innych wskazań należy również wymienić niskiego stopnia złośliwości guzy Ta ze skłonnością do nawrotów, stale utrzymujący się pozytywny wynik badania cytologicznego osadu moczu oraz znacznego stopnia atypia i dysplazja nabłonka urotelialnego po TURBT. Leczenie oszczędzające pęcherz moczowy, mimo oczywistych pozytywnych wyników adjuwantowej terapii BCG w grupie powierzchownych guzów pęcherza moczowego w stadium T1, nadal budzi wiele kontrowersji. Konieczność zaniechania leczenia wlewkami i wymóg wczesnej cystektomii, u chorych z przypadkami guzów powierzchownych pęcherza moczowego może być spowodowana:

- Pojawieniem się wieloogniskowych guzów T1G3 po trzech miesiącach po TURBT i początkowej BCG terapii.

- Guzy śródnabłonkowe CIS, znajdowane po roku od początku terapii BCG.

- Guzy w stadium T1, które po roku obserwacji występują w cewce sterczowej.

- Wieloogniskowe guzy TaG3, znajdowane po roku od początku terapii BCG.

Progresja guza powierzchownego pęcherza  - inwazja mięśniówki pęcherza i/lub podścieliska stercza w każdym okresie po ostatnim zabiegu TURBT i początku BCG terapii.

Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU guidelines 2006/ 2007)  i przyjętymi przez Polskie Towarzystwo Urologiczne w 2002 roku, dotyczącymi zasad postępowania u chorych na raka pęcherza moczowego, w przypadku chorych z grupy umiarkowanego ryzyka można stosować chemio  lub immunoterapię. W grupie chorych wysokiego ryzyka BCG terapia jest najskuteczniejszą i najtańszą formą leczenia uzupełniającego. Ma udowodnioną skuteczność w zapobieganiu nawrotom oraz progresji w przypadku guzów Ta, T1 i CIS w porównaniu z izolowaną TURBT.

Wnioski

Leczenie wlewkami dopęcherzowymi BCG, należy traktować jako leczenie uzupełniające w leczeniu chorych na raka pęcherza moczowego. Skuteczność tej metody ocenia się w granicach 60-70 % .

Immunostymulacja dopęcherzowa wlewkami BCG jest metodą, która skutecznie zmniejsza częstość wznów powierzchownych guzów pęcherza moczowego w stadium T1 i wydłuża czas między pojawianiem się kolejnych nawrotów guza.

Lek może być stosowany w leczeniu  powierzchownych, nabłonkowych, nieinwazyjnych guzów pęcherza moczowego (ograniczonych do błony śluzowej i podśluzowej pęcherza i nie naciekających mięśniówki pęcherza).

Leczenie preparatem BCG, jest postępowaniem z wyboru w rakach pęcherza CIS (ca in situ).

U chorych w rakiem GIII, preparat okazuje się najmniej skuteczny. W tej grupie chorych, radykalne wycięcie pęcherza moczowego jest wykonywane najczęściej i chorzy tacy muszą być bardzo wnikliwie i często monitorowani, aby uniknąć przeoczenia zmiany inwazyjności guza.

Powikłania związane ze stosowaniem preparatu BCG mają charakter przejściowy i nie są częste.

Koszt leczenia preparatem jest znacznie niższy od kosztu leczenia wlewkami chemioterapeutyków.

O mnie Artykuły Artykuły Terapia BCG jako leczenie uzupełniające w leczeniu chorych na raka pęcherza moczowego